b95857be5e911b5be9062e0324ce58bf - Online Inschrijfformulier

Home

Het Bestuur

Cross Data's 2012

Online Inschrijfformulier

Online Inschrijfformulier

Online inschrijving is geopend.

Zoals u kunt lezen onder het hoofdstuk "crossdata's 2012" kunt u zich voor de autocross inschrijven op onze inschrijfavond op 1 juni 2012, vanaf 20.00u, in café Irma la Douce in Hem. Wij verwelkomen u aldaar van harte.

U kunt ook hieronder een inschrijfformulier invullen en verzenden.
Wij willen u er wellicht ten overvloede op wijzen dat inschrijving na 1 juni 2012, 5 euro extra kost.

De kosten voor inschrijving zijn voor de heren € 30,- en voor de dames € 15,-.
Na 1 juni 2012 respectievelijk € 35,- en € 20,-.
Inschrijfgelden moeten z.s.m. worden overgemaakt op bankrekeningnummer: 12.12.48.496. ten name van St. Autocross Venhuizen, o.v.v. uw coureursnaam, klasse en startnummer.

Als het inschrijfgeld niet tijdig aan ons is voldaan, kunnen wij u op de crossdatum 1 juli 2012 de toegang tot het crossterrein ontzeggen.
Bij de toegang tot het crossterrein kan de coureur worden verzocht zijn geldige rijbewijs te tonen. Als de coureur niet in het bezit is van een geldig rijbewijs zal hij/zij op de crossdatum 1 juli 2012 de toegang tot het crossterrein worden ontzegd.

Let op: In verband met een spamfilter kunt u via dezelfde computer maar één inschrijving per half uur verzenden.

Uw inschrijving is pas definitief als u van ons een bevestiging per email hebt ontvangen ! (ontvangt u binnen 2 dagen geen bevestiging, dan is het formulier niet verzonden/door ons ontvangen en verzoeken wij u het nogmaals te proberen)

Online Inschrijf Formulier
Voornaam: *

Achternaam: *

E-mail: *

Adres + huisnr.: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Geboorte datum: *

Rijbewijs nummer: *

Inschrijven voor (Standaard) (Super standaard) (Dames) (Verstevigd): *

Startnummer (Geen nr., vermeldt het! Dan sturen wij er één op): *

Merk + type auto: *

Cil. inhoud in CC: *

Sponsor: *

Al uw voorletters en volledige achternaam als handtekening/ondertekening van dit formulier! De deelnemer verklaart door deze ondertekening akkoord te gaan met hetgeen hieronder is vermeld onder "vrijwaring": *


* Vereiste velden

Vrijwaring

De deelnemer dan wel inschrijver is verplicht zich te allen tijde aan het aan hem / haar uitgereikte (per e-mail nader te ontvangen) wedstrijdreglement te houden op laste van diskwalificatie dan wel andere maatregelen zoals genoemd in het reglement.

De deelnemer dan wel inschrijver is zich bewust van het feit dat deelneming aan races / evenementen van de organisatie zowel voor hem / haar als voor derden, alsmede voor zijn / haar goederen , en / of goederen van derden, riscico's voor schade - daaronder begrepen letselschade, zaakschade en gevolgschade - inhoudt. De deelnemer neemt deze risico's uitdrukkelijk voor zijn / haar rekening.
De organisatie, haar bestuursleden, medewerkers, terreinbeheerders, promotors, vrijwilligers, of anderzins bij de organisatie betrokken personen aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor enige schade die de deelnemer dan wel inschrijver in verband met deelneming aan races lijdt, tenzij die schade te wijten is aan opzet of grove schuld aan de zijde van de organisatie.

De deelnemer dan wel inschrijver verklaart door ondertekening van het hierboven vermelde inschrijfformulier (door vermelding van al zijn / haar voorletters en volledige achternaam) kennis te nemen van het door hem / haar te ontvangen reglement, zich te houden aan dit reglement en akkoord te gaan met hetgeen in de hiervoor vermelde alinea's onder "vrijwaring" is beschreven.